Adénome de la prostate : symptômes, diagnostic et traitements

Un jet urinaire moins puissant, des envies pressantes ou des réveils nocturnes pour uriner peuvent révéler un adénome de la prostate, également appelé hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Fréquente avec l’avancée en âge, cette augmentation du volume prostatique peut perturber le sommeil et les activités quotidiennes.

Plusieurs solutions permettent de soulager les symptômes : surveillance, adaptation des habitudes de vie, médicaments ou intervention. Le choix dépend de votre gêne, des caractéristiques de votre prostate et de vos attentes, notamment concernant la sexualité. Consultez si vos troubles persistent, s’aggravent ou deviennent gênants. Il est utile d’en parler avant qu’ils ne limitent vos activités.

Avec l’âge, à partir de 50 ans, une partie du tissu prostatique se développe « naturellement » pour 95 % des hommes : c’est l’adénome, aussi nommé hyperplasie bénigne de la prostate. Les « petits » producteurs d’adénome vont générer entre 1 et 3 grammes d’adénome par an ; les « gros » en fabriquer entre 6 et 10 grammes par an.

L’adénome n’est pas un cancer et ne se transforme pas en cancer de la prostate. Ces deux phénomènes peuvent toutefois coexister.

Les mécanismes de croissance de la glande masculine, située sous la vessie et au dessus du rectum, ne sont pas à ce jour totalement élucidés.

Ceci posé, sachez qu’une prostate modérément augmentée peut être très gênante et entraîner un inconfort et une gêne urinaire, tandis qu’une prostate plus volumineuse peut occasionner peu de troubles et de perturbations.

Si elle « pousse » à l’horizontale, attendez-vous à rencontrer des problèmes
de dysurie, autrement dit des difficultés à uriner, jet faible et gouttes retardataires. Si elle pousse à la verticale, ressemblant en imagerie à un petit bouchon de champagne ou à un pain de sucre, elle entraînera des envies pressantes d’uriner.

Les troubles apparaissent souvent progressivement. Ils peuvent concerner l’évacuation de l’urine, la fréquence des mictions ou la capacité à se retenir.

Des difficultés à uriner : symptômes obstructifs

Ralentissement de la force du jet (dysurie), gouttes retardataires, difficulté au déclenchement de la miction et utilisation de la poussée abdominale.
Le stade ultime est marqué par le blocage urinaire (rétention urinaire).
Les conséquences à long terme sont une fatigue du muscle vésical (vessie de lutte, vessie épaissie, moins élastique) qui peut aller jusqu’au « claquage ».
Les reins peuvent aussi souffrir provoquant, dans de rares cas, une insuffisance rénale.

Des envies fréquentes ou pressantes : symptômes irritatifs

Ils se traduisent par des envies d’uriner plus fréquentes de jour mais surtout de nuit (pollakiurie) associées à des envies pressantes d’uriner (urgenturie), voire compliquées par des fuites urinaires se manifestant sous forme de quelques gouttes.

Ces symptômes peuvent se cumuler. Leur retentissement sur votre sommeil, vos déplacements ou votre vie sociale compte autant que leur fréquence pour décider d’un traitement.

Ils ne sont cependant pas spécifiques à l’adénome : une infection, un trouble de la vessie ou d’autres causes doivent parfois être recherchés.

Le traitement vise à améliorer votre confort urinaire et à prévenir les complications. Il tient compte de l’importance des symptômes, de l’obstruction, de votre état de santé et de vos préférences.

La prise en charge initiale est le plus souvent sous la responsabilité de votre médecin traitant.

L’urologue est sollicité dans un deuxième temps quand le traitement médical ne fonctionne plus (ou pas correctement) ou lorsque l’adénome se complique.

Les complications de l’adénome nécessitant une prise en charge urologique sont :
• le saignement répété (hématurie macroscopique),
• les infections urinaires à répétitions (prostatite, épididymite, orchite, pyélonéphrite),
• le blocage urinaire (rétention aiguë ou chronique d’urine),
• les calculs intra-vesicaux.

Habitudes de vie et phytothérapie

Lorsque les symptômes sont peu gênants et qu’il n’existe pas de complication, une surveillance peut suffire.

Quelques adaptations peuvent améliorer le quotidien :
• prendre le temps d’uriner, sans pousser excessivement ;
• conserver une activité physique régulière ;
• envisager la phytothérapie, qui agit comme décongestionnant pelvien, sans effet secondaire. Il existe de très nombreux produits sous forme de gélules à base de plantes (huile de pépins de courge, extrait de palmier de Floride…).

Signalez également tous vos médicaments à votre médecin : certains peuvent aggraver les difficultés urinaires.

Les médicaments

Plusieurs familles peuvent être prescrites, seules ou en association.

Les alpha-bloquants favorisent le relâchement des fibres musculaires de la prostate et du col de la vessie. Ils facilitent la miction sans réduire le volume prostatique. Ils peuvent provoquer des vertiges, une baisse de tension ou des troubles de l’éjaculation.

Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase réduisent progressivement le volume de certaines prostates augmentées. Leur action nécessite plusieurs mois. Ils peuvent modifier la libido entraîner une modification du PSA.

Le tadalafil peut améliorer les symptômes urinaires, avec ou sans trouble de l’érection associé. Sa prescription nécessite de vérifier les contre-indications.

Tous ces traitements ayant une efficacité et des effets secondaires différents, il importe d’effectuer régulièrement une évaluation avec votre médecin traitant ou votre urologue. Ils pourront éventuellement changer de molécule ou réaliser des associations de médicaments.

Quand envisager une intervention ?

Une intervention peut être discutée lorsque les médicaments soulagent insuffisamment, sont mal tolérés ou que vous refusez leurs effets secondaires. Dans ce cas, il existe des techniques chirurgicales remplaçant avantageusement les médicaments et faisant même mieux qu’eux en préservant les fonctions sexuelles.

Les interventions ne répondent pas toutes aux mêmes besoins. Le choix repose notamment sur l’anatomie de la prostate, l’amélioration urinaire recherchée, la durabilité attendue et l’importance accordée à la préservation de l’éjaculation.

Proposée en cas d’échec du traitement ou de complications, la chirurgie conduit à réduire mécaniquement le volume de l’adénome.

Plusieurs techniques sont utilisées par le Dr Marc Galiano qui propose un traitement à la carte en fonction de chaque patient et de ses besoins spécifiques. On peut classer schématiquement les traitements chirurgicaux en deux groupes :

• Ceux qui préservent les fonctions sexuelles, notamment l’éjaculation : Rezum, UroLift, résection du lobe médian et l’embolisation prostatique ;Ceux qui permettent le mieux d’uriner mais qui font perdre l’éjaculation : Laser HoLEP, résection classique et adénomectomie robot-assistée.

Le Rezum : un traitement par vapeur d’eau

Le Rezum consiste à injecter de la vapeur d’eau dans le tissu prostatique responsable de l’obstruction, en passant par l’urètre. Le tissu traité se résorbe progressivement, ce qui libère davantage le passage des urines.

L’intervention peut être réalisée en ambulatoire. Le geste proprement dit dure à peine cinq minutes, sous sédation légère ou hypnose pour les plus courageux.

Cette technique peut être intéressante lorsque l’on souhaite soulager les troubles urinaires tout en limitant le risque d’altération de l’éjaculation et sans incontinence urinaire.

Son indication dépend des caractéristiques de la prostate et du bilan urologique. Elle est réservée aux adénomes compris entre 30 et 80 grammes. Pas plus, ni moins. Elle ne fonctionne pas sur les prostates se situant en deçà et au-delà.

Après l’intervention, une sonde urinaire est habituellement conservée plusieurs jours.
Les effets secondaires qui pourraient survenir et vous gêner sont les suivants : brûlures en urinant, saignement en début de miction sous forme de quelques gouttes, douleur périnéale (dans la région de l’anus) et envies pressantes d’uriner.

Le chirurgien vous reverra deux mois plus tard avec un ECBU et un questionnaire IPSS et IIEF5 à remplir.

L’amélioration est progressive : elle s’apprécie au cours des semaines et des mois suivants. Au bout d’un à trois mois de cicatrisation, vous pouvez uriner normalement et vos symptômes sont réduits de 50 %, en moyenne, sans médicament, avec une situation stabilisée pour quatre à cinq ans.

Le Rezum, né aux États-Unis, dont le Dr Marc Galiano est le pionnier en France depuis 2019, est une technique intéressante dans la mesure où elle se situe entre la solution médicamenteuse et les procédés plus classiques de chirurgie au
laser, plus lourds. Le résultat est moins durable qu’avec ces derniers mais il représente une vraie alternative au traitement médical, sans altérer la qualité de la vie sexuelle.

Le docteur Galiano présente la technologie Rezum pour traiter l’adénome de la prostate.

La résection transurétrale de la prostate au plasma

La résection transurétrale de la prostate consiste à découper et à retirer le tissu obstructif en petits fragments par les voies naturelles en vue de dégager le canal urinaire. La technique utilise une énergie électrique, souvent désignée sous le terme de « plasma ». Par rapport à d’autres énergies « coupantes », l’énergie plasma présente, selon le Dr Galiano, le double avantage de couper proprement comme du laser et de parvenir à arrêter le saignement (on parle d’hémostase) sans bavure.

On peut ne réséquer que le lobe médian ou choisir de réséquer l’ensemble de l’adénome.

La résection du lobe médian permet de conserver l’éjaculation dans le bon sens dans 85 % des cas.

La résection complète de l’adénome permet de retrouver une qualité mictionnelle excellente mais a pour effet secondaire l’éjaculation rétrograde dans 100 % des cas (lors de l’éjaculation, le sperme va dans la vessie au moment de l’orgasme).

Très efficace sur le jet urinaire, cette solution permet de retrouver ses vingt ans pendant au moins dix ans. Le Dr Galiano la recommande notamment dans les cas de très gros adénomes, au-delà de 100 grammes.

Ces interventions peuvent se faire en chirurgie ambulatoire (courte anesthésie générale) ou en hospitalisation de courte durée (2 jours). La durée moyenne de l’opération est d’une heure. Une sonde est posée temporairement après à la fin de l’intervention par le chirurgien ; elle sera retirée par une infirmière, à la clinique, le jour du retour à votre domicile.

Après l’intervention, vous prendrez un alfa bloquant pendant un mois et un anti-inflammatoire pendant cinq jours.

Les effets secondaires qui pourraient survenir et vous gêner quelques jours sont les suivants : brûlures en urinant, saignement en urinant, douleur périnéale (dans la région de l’anus) et es envies pressantes d’uriner.

Les complications pouvant survenir sont : blocage urinaire à cause d’un œdème persistant, saignement avec des gros caillots, ou infection urinaire avec de la fièvre

Le chirurgien vous reverra deux mois plus tard avec un ECBU et un questionnaire IPSS à remplir.

L’adénomectomie robot-assistée

L’adénomectomie consiste à retirer l’adénome en conservant le reste de la prostate. Elle peut être proposée pour certaines prostates très volumineuses, de plus de 100 grammes.

La voie robot-assistée utilise de petites incisions abdominales à l’aide d’instruments très fins. L’hospitalisation, la durée du sondage et la convalescence dépendent de l’intervention et de votre situation.

En général, cette opération (sous anesthésie générale, durée moyenne de 2 heures) nécessite de 4 à 5 jours d’hospitalisation.

Elle a pour effet secondaire de provoquer une éjaculation rétrograde (éjaculation de sperme dans la vessie au moment de l’orgasme) dans 100 % des cas.

Les autres options

D’autres techniques peuvent être discutées dans des indications sélectionnées :

• L’UroLift utilise des implants permanents pour écarter le tissu prostatique et ouvrir le passage urinaire. Efficace pour les prostates de 30 et 80 grammes, mais la présence de corps étrangers dans la glande peut perturber l’interprétation de futures IRM.
• L’énucléation au laser HoLEP utilise un laser pour détacher puis retirer le tissu adénomateux par l’urètre. Cette technique peut traiter différents volumes prostatiques, notamment les grosses prostates, avec des résultats urinaires durables. 

Elle expose fréquemment à une modification ou à une disparition de l’éjaculation vers l’extérieur. Des fuites urinaires temporaires peuvent également survenir.
• L’embolisation des artères prostatiques, réalisée par un radiologue interventionnel, réduit l’apport sanguin à la prostate pour diminuer son volume. Elle peut parfois provoquer des dysfonctions érectiles et des douleurs postopératoires importantes. On dénombre 30 % d’échec. Le Dr Galiano n’en fait pas la promotion, même si cette technique est formidable pour les grosses prostates, notamment chez les personnes âgées ne pouvant plus subir d’opération ; elle se pratique en effet sans anesthésie générale. Mais pour les plus jeunes aux adénomes modestes, l’embolisation n’a aucun sens.

La préservation de la sexualité fait partie du choix thérapeutique. Il est essentiel de distinguer l’érection, l’éjaculation et l’orgasme.

Après certaines interventions, le sperme peut se diriger vers la vessie : c’est l’éjaculation rétrograde. L’émission de sperme vers l’extérieur peut alors diminuer ou disparaître. Cela ne signifie pas une perte de l’érection ou de l’orgasme, même si les sensations peuvent changer.

Si conserver votre éjaculation est une priorité, parlez-en avant de choisir votre traitement. Certaines approches visent à mieux la préserver, avec des compromis possibles sur l’amélioration urinaire ou la nécessité d’un nouveau traitement.

Un projet de paternité doit également être signalé avant l’intervention.

Une grosse prostate doit-elle forcément être opérée ?

Non. Le volume est un critère parmi d’autres. La gêne ressentie, la vidange de la vessie et la présence de complications orientent la décision. Une prostate volumineuse mais bien tolérée peut parfois être surveillée.

Peut-on traiter l’adénome sans opération ?

Oui. Selon le bilan, une surveillance, des adaptations des habitudes de vie ou des médicaments peuvent suffire. Une intervention se discute lorsque ces solutions ne répondent plus aux besoins du patient ou lorsqu’une complication apparaît.

L’adénome peut-il revenir après un traitement ?

Les symptômes peuvent réapparaître avec le temps. Selon la technique utilisée et l’évolution de la prostate, un médicament ou une nouvelle intervention peut être nécessaire. Le suivi reste donc utile même après une amélioration.

Un PSA élevé signifie-t-il forcément un cancer ?

Non. Un adénome ou une inflammation peuvent notamment augmenter le PSA. Le résultat doit être interprété avec l’examen clinique, les dosages précédents et les autres éléments du bilan.

Pour comprendre la différence entre les deux pathologies, consultez notre page consacrée au cancer de la prostate.