Le cancer de la prostate : symptômes, dépistage et diagnostic

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Il apparaît rarement avant 50 ans et sa fréquence augmente avec l’âge. Avec l’extension de l’espérance de vie, le risque de déclarer un tel cancer est forcément, aussi, en augmentation. Mais les traitements s’améliorent et les guérisons croissent. Le taux de mortalité marque un net recul depuis des prises en charge plus performantes et des pronostics plus précoces, associant l’évaluation des facteurs de risque, le dosage sanguin du PSA et, lorsqu’une anomalie est suspectée, une IRM prostatique. Seules les biopsies de la prostate permettent de confirmer avec certitude le diagnostic.

La prostate est une glande de l’appareil génital masculin située sous la vessie et devant le rectum. Elle entoure la partie initiale de l’urètre, le canal par lequel sont évacuées les urines et le sperme.

Elle produit une partie du liquide qui entre dans la composition du sperme et participe au mécanisme de l’éjaculation.

Crypto-caverneuse comme une grosse amygdale, elle protège les testicules des infections urinaires en agissant comme un filtre.

Enfin, elle transforme la testostérone du plasma en testostérone active assimilable par les cellules (rôle qu’elle partage aussi avec le cuir chevelu, notamment).

Chez l’homme adulte jeune, son volume est comparable à celui d’une châtaigne. Elle peut progressivement augmenter de volume avec l’âge, notamment en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP ou adénome de la prostate).

En savoir plus sur l’adénome de la prostate

Quels sont les facteurs de risque du cancer de la prostate ?

Le premier facteur de risque est l’âge : le cancer de la prostate est rare avant 50 ans et devient plus fréquent avec le vieillissement.

Le risque est également plus élevé en présence d’antécédents familiaux de cancers de la prostate et de cancers du sein. Il faut savoir que les mêmes gènes sont responsables des deux pathologies.

Il n’existe pas en France de dépistage systématique organisé du cancer de la prostate pour l’ensemble des hommes. La décision de réaliser une détection précoce est personnelle.

Les recommandations de l’Association Française d’Urologie proposent de discuter cette démarche à partir de 50 ans dans la population générale. Une discussion peut être proposée plus tôt, généralement vers 40 à 45 ans, en présence de facteurs de risque tels que des antécédents familiaux.

Contrairement à ce qui était souvent pratiqué auparavant, un dosage annuel systématique du PSA n’est pas nécessaire chez tous les hommes. La fréquence des contrôles peut être adaptée au niveau initial du PSA et au risque individuel.

Non.

Le PSA (antigène prostatique spécifique) est une protéine produite par la prostate. Son dosage sanguin constitue un élément majeur de l’évaluation du risque de cancer, mais le PSA n’est pas spécifique du cancer.

Simple, rapide et non invasif, le PSA, seul marqueur fiable existant à ce jour, permet, après interprétation des données issues du test sanguin, de donner une indication sur les anomalies de la prostate. C’est un outil permettant d’investiguer. Il ne faut pas s’arrêter au chiffre, en dessous de 1 ng/mL en temps normal.

Comment interprète-t‑on correctement un dosage du PSA ? Ce qui compte n’est pas tellement son taux à proprement parler mais surtout à quelle vitesse il va doubler. Par exemple, un niveau inférieur à 4 ng/mL signifie généralement que la glande ne présente pas d’inflammation importante ni de cancer détectable. En effet, c’est vrai, mais un patient dont le PSA passe de 1 ng à 2 ng puis à 3 ng en l’espace d’un an et demi à deux ans peut bel et bien avoir un cancer, en restant pourtant largement en dessous de 4 ng.

Il n’existe donc pas un chiffre unique permettant d’affirmer ou d’exclure un cancer. La valeur du PSA doit être interprétée par un spécialiste en fonction d’une série de données.

En cas de suspicion de cancer, l’IRM multiparamétrique de la prostate est devenue un examen central.

Une fois le diagnostic établi, elle permet :
• d’obtenir une topographie précise du cancer dans la prostate ;
• de déterminer les rapports anatomiques entre le cancer et la capsule, et entre le cancer et les nerfs érecteurs ;
• de déterminer s’il existe une extension du cancer en dehors de la prostate, à proximité ou dans les ganglions pelviens.
• de guider d’éventuelles biopsies ciblées (biopsies en fusion d’images).

Les biopsies prostatiques

Le diagnostic définitif repose sur l’analyse au microscope de prélèvements de tissu prostatique réalisés lors de biopsies de la prostate.

Lorsque l’IRM a identifié une zone suspecte, des biopsies peuvent spécifiquement être dirigées vers cette zone et associées, selon la situation, à des prélèvements systématiques.

Le médecin anatomopathologiste détermine alors :
• s’il existe ou non des cellules cancéreuses ;
• le type de cancer (90% des tumeurs de la prostate sont des adénocarcinomes) ;
• le volume du cancer ;
• et surtout son degré d’agressivité par le score de Gleason.

En cas de biopsies prostatiques négatives et de persistance de l’élévation du PSA, on peut proposer avant une nouvelle série de biopsies ou un PCA3. 

Le PCA3 est de l’ARN du cancer de la prostate qui est dosé dans les urines après un massage prostatique. Un score supérieur à 35 semble être le seuil retenu en faveur d’un cancer de la prostate. 
Ce test est non remboursé.

Score de Gleason et grade ISUP

L’agressivité du cancer est traditionnellement évaluée grâce au score de Gleason, aujourd’hui complété par une classification en groupes ISUP de 1 à 5.

Un groupe ISUP faible correspond généralement à une tumeur moins agressive, tandis qu’un groupe élevé indique un risque plus important de progression.

Ces informations sont indispensables pour déterminer la stratégie de prise en charge.

Une fois le diagnostic établi, votre praticien évalue le stade du cancer, son agressivité et son risque d’évolution.

Cette évaluation repose notamment sur :
• le PSA ;
• l’IRM ;
• les résultats des biopsies ;
• le grade ISUP / score de Gleason ;
• le stade clinique TNM.

En fonction du niveau de risque, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour rechercher une éventuelle atteinte ganglionnaire ou des métastases.

T : Tumeur primitive

T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie

T1a<5 % du tissu retiré
T1b > 5 % du tissu retiré
T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies positives

T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)

T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins
T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe
T2c : Atteinte des deux lobes

T3 : Extension au-delà de la capsule

T3a : Extension extra-capsulaire
T3b : Extension aux vésicules séminales

T4 : Extension aux organes adjacents (col vésical, sphincter urétral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée à la paroi pelvienne

Classification d’amico ou clinico-biologique

Le traitement dépend du stade du cancer, de son agressivité, du PSA, de l’âge du patient, de son état général et de ses préférences.

Selon les situations, plusieurs stratégies peuvent être envisagées : surveillance active, chirurgie, radiothérapie, traitements hormonaux ou autres traitements des formes avancées.

Quels sont les traitements du cancer de la prostate ?

Quels sont les premiers signes d’un cancer de la prostate ?

Le cancer de la prostate ne provoque généralement aucun symptôme à son début. C’est pourquoi une anomalie du PSA peut être découverte avant l’apparition de signes cliniques.

Un PSA élevé signifie-t-il que j’ai un cancer de la prostate ?

Non. Un PSA élevé peut également être lié à une infection ou d’autres situations. Son interprétation doit être réalisée dans son contexte clinique par un professionnel.

Peut-on avoir un cancer de la prostate avec un PSA « normal » ?

Oui. Un PSA peu élevé ne permet pas d’exclure totalement un cancer. L’interprétation repose sur l’ensemble des données cliniques et sur son évolution, rapide ou non, sur un certain laps de temps.

Une IRM suffit-elle pour diagnostiquer un cancer de la prostate ?

Non. L’IRM permet de repérer les zones suspectes et de guider les biopsies, mais le diagnostic définitif repose sur l’analyse anatomopathologique des prélèvements prostatiques.

À quel âge faut-il surveiller sa prostate ?

Une démarche individualisée de détection précoce peut être discutée à partir de 50 ans dans la population générale et plus tôt chez certains hommes présentant des facteurs de risque.