Phimosis : tout comprendre chez l’enfant et l’adulte (causes, traitement, opération)

Le phimosis est un rétrécissement de l’extrémité du prépuce qui empêche le décalottage du gland. Chez le jeune enfant, il est le plus souvent physiologique et se résout spontanément avec la croissance. Chez l’adolescent ou l’adulte, il peut être pathologique et nécessiter un traitement par pommade ou, si besoin, une intervention chirurgicale.

Le phimosis se définit comme une étroitesse de l’extrémité du prépuce, ce petit repli de peau qui recouvre et protège le gland. Ce rétrécissement de l’orifice du prépuce (appelé aussi orifice préputial) empêche ce dernier de se rétracter facilement et complètement en arrière du gland, entravant le mouvement naturel.

Étymologiquement, le terme phimosis vient du latin « phimosis » et du grec « phimôsis » qui signifie «muselière ».

Dans le cas d’un phimosis complet, le décalottage est totalement bloqué. Que l’on soit au repos ou en érection, impossible de découvrir le gland, l’anneau préputial étant rétréci à l’extrême.

Dans le cas d’un phimosis incomplet, le décalottage est réalisable lorsque le pénis est au repos, mais devient ardu, voire impossible, lors d’une érection. L’anneau préputial se resserre considérablement pendant l’érection, entravant le mouvement rétractile du prépuce.

Il convient de distinguer le phimosis physiologique, comme celui qui touche les enfants et qui correspond à l’état normal du prépuce lors des premières années de la vie, du phymosis dont les causes sont pathologiques (inflammations chroniques, maladies de peau, etc).

Absolument pas. À la naissance, la quasi-totalité des nouveau-nés présentent ce que les médecins appellent un phimosis physiologique. Autrement dit, le prépuce adhère naturellement au gland (adhérences préputiales) et son ouverture est encore trop étroite pour permettre un décalottage complet. Cette situation concerne environ 95 % des nourrissons.

C’est pourquoi les spécialistes recommandent aujourd’hui une règle simple : ne pas forcer. Le décalottage se fera de façon progressive. Pendant longtemps, certains parents ou professionnels de santé pensaient qu’il fallait décalotter régulièrement les jeunes enfants afin de favoriser l’ouverture du prépuce. Cette pratique est désormais abandonnée. Un décalottage forcé, même réalisé avec les meilleures intentions, peut provoquer de minuscules déchirures. En cicatrisant, ces lésions peuvent former des adhérences ou des zones fibreuses qui perturbent le développement naturel du prépuce et créer des traumatismes pouvant apparaître à l’adolescence.

À la fin de la première année, environ un enfant sur deux peut déjà rétracter son prépuce partiellement ou complètement. Vers l’âge de trois ans, près de 90 % des garçons y parviennent spontanément.

Au-delà de 6 ans, il peut encore rester quelques adhérences, accompagnées d’une accumulation de smegma plus ou moins importante, rendant le décalottage difficile, sans pour autant qu’il s’agissent d’un vrai phimosis nécessitant un geste chirurgical. En cas de doute sur un phimosis, une consultation chez un spécialiste est conseillée et un traitement par dermocorticoïde recommandé. En cas d’échec de celui-ci, une circoncision peut être envisagée.

Enfin, moins de 3 % des adolescents présentent un véritable phimosis persistant. Les spécialistes invitent donc les adolescents à ne pas ignorer les premiers signes cliniques (infections, balanite ou inflammation du gland, douleur, lichen scléreux rendant le prépuce blanchâtre, épais et rigide…) qui nécessitent l’examen attentif d’un praticien habitué à évaluer cette région anatomique.

Pour ces adolescents, le manque d’information ou la difficulté de communication avec leur parent et/ou leur médecin de famille explique que le dépistage et la prise en charge et l’opération du phimosis se trouvent différés dans le temps.

Souvent, c’est donc une fois que l’adolescent devient un jeune adulte et qu’il est prêt pour une vie sexuelle que les questions surgissent et que l’adolescent consulte un urologue pour la première fois.

Certains phimosis arrivent à l’âge adulte sur un prépuce antérieurement sain à cause de raisons pathologiques.

Le rétrécissement du prépuce se constitue habituellement progressivement, parfois de façon très discrète. En revanche, il peut être révélé brutalement par une inflammation comme une balanite, une infection, une fissure ou un épisode douloureux : le prépuce, jusque-là rétractile, devient soudainement difficile à décalotter.

Il convient donc distinguer deux situations :
• Le prépuce devient progressivement moins souple : il faut rechercher une cause, notamment une inflammation chronique ou un lichen scléreux.
• La rétraction devient soudainement impossible ou douloureuse : une inflammation ou une infection peut avoir brutalement aggravé un rétrécissement jusque-là peu visible.

Rappel : si le prépuce est bloqué derrière le gland et ne peut plus être remis en place, il ne s’agit pas d’un phimosis mais d’un paraphimosis, qui nécessite une prise en charge médicale rapide. C’est une urgence.

Les principales causes sont :

• une inflammation ou une infection répétée du prépuce ou du gland : balanite, balanoposthite de cause bactérienne (comme par exemple l’Escherichia Coli, germe qui se trouve sur le périnée) ou mycologique (Candida Albicans) ;

• des microtraumatismes liés notamment à des rétractions forcées ;

• un diabète, qui favorise les infections et les inflammations locales ;

• une maladie dermatologique, notamment le lichen scléreux qui peut progressivement rigidifier et rétrécir l’anneau préputial, mais aussi la maladie de Zoon ;

• plus rarement, le vieillissement des tissus chez les personnes âgées ou certaines cicatrices peuvent réduire progressivement l’élasticité.

À noter ces autres causes traumatiques ou médicales du phimosis : le déficit en hormones responsable d’un dessèchement des muqueuses (andropause), l’obésité, les causes médicamenteuses, l’excès d’hygiène, les maladies vasculaires, la radiothérapie, les causes chirurgicales comme la pose de prothèse d’érection ou pour traiter la maladie de Lapeyronie et les causes traumatiques (masturbation ou rapport sexuel traumatique).

Plusieurs signes peuvent alerter sur la présence d’un phimosis chez un homme adulte :

• Difficulté ou impossibilité à découvrir entièrement le gland à cause d’un anneau serré ;

• Douleurs lors des tentatives de décalottage ;

• Gêne ou douleur pendant les rapports sexuels ;

• Écoulements purulents ou sanguinolents au niveau du prépuce ;

• Rougeurs, gonflements, infections récidivantes ou autres signes d’inflammation du gland et du prépuce ;

• Mictions douloureuses ou difficiles en raison de l’étroitesse préputiale et de ballonnement conséquent.

Phimosis serré, phimosis incomplet : les différents stades

Il existe plusieurs degrés de sévérité du rétrécissement de l’orifice du prépuce, depuis une « simple » gêne jusqu’à une impossibilité complète de découvrir le gland.

Phimosis incomplet : le prépuce peut être rétracté, surtout au repos, mais le décalottage est partiel ou difficile, notamment en érection. Une sensation de tension peut apparaître, entravant le mouvement rétractile du prépuce.

Phimosis serré : l’orifice préputial est fortement rétréci. Le gland ne peut être découvert que partiellement, voire seulement au repos, et la rétraction peut provoquer une douleur ou des fissures.

Phimosis complet : le décalottage est ici totalement impossible, même lorsque le pénis est au repos. Le gland reste totalement couvert. Le prépuce est non rétractable.

Cette gradation ne repose toutefois pas uniquement sur la possibilité de décalotter : la douleur, les fissures, les infections répétées à cause d’un manque d’hygiène subi ou les difficultés à uriner et à avoir des rapports sexuels sont également importantes pour évaluer la situation.

À quoi ressemble un phimosis ?

Voici quatre exemples de phimosis total en photos :
1. Le gland reste totalement couvert.
2. Le prépuce est trop serré.
3. La rétraction provoque une douleur.
4. Le décalottage est difficile, voire impossible.

Hygiène intime et prévention

Bien que le phimosis soit souvent d’origine congénitale ou pathologique, une hygiène intime rigoureuse peut contribuer à prévenir les infections et les complications associées. Voici quelques conseils clés :

• Effectuer quotidiennement un nettoyage doux mais complet du gland et du prépuce avec de l’eau et un savon doux ;

• Éviter les décalottages forcés qui pourraient léser les tissus ;

• Sécher soigneusement la zone après le nettoyage ;

• Porter des sous-vêtements en coton, respirants et changés régulièrement ;

• Consulter rapidement un médecin en cas de rougeurs, écoulements ou douleurs persistantes.

Une bonne hygiène intime ne guérira pas le phimosis, mais elle peut en atténuer les symptômes et prévenir les surinfections.

Le paraphimosis est une urgence médicale. Il survient lorsque le prépuce, après avoir été rétracté derrière le gland — parfois à la suite d’un décalottage forcé — reste bloqué en arrière et ne peut plus être remis en place.

L’anneau préputial comprime alors le gland, provoquant rapidement gonflement, douleur et œdème, avec un risque de compromettre la circulation sanguine du gland.

Il ne faut pas attendre que la situation de strangulation du gland se résolve spontanément : une consultation médicale en urgence est nécessaire. Le médecin réalise généralement une manœuvre permettant de remettre le prépuce en place ; dans les situations où cette réduction est impossible ou en cas de récidives, un geste chirurgical peut être nécessaire.

En résumé : phimosis = prépuce qui ne se rétracte pas ; paraphimosis = prépuce rétracté qui ne revient pas.

Si le phimosis persiste à la puberté ou apparaît à l’âge adulte, un traitement médical par pommade dermocorticoïde, pendant 4 à 6 semaines, peut constituer une première approche, sans chirurgie. Chez l’adolescent, des exercices d’assouplissement progressif du prépuce peuvent également être proposés dans ces cas très précis, à condition d’être réalisés avec précaution et sans jamais forcer la rétraction. Si ces mesures se révèlent insuffisantes ou en cas de phimosis serré et persistant, une prise en charge chirurgicale est nécessaire.

Traitement médical sans chirurgie : la pommade dermocorticoïde

L’utilisation de crèmes ou de gels à base de corticostéroïdes peut être envisagée, surtout en cas de phimosis léger à modéré. Ces médicaments réduisent l’inflammation et l’épaississement du prépuce, facilitant ainsi le décalottage. Cependant, leur efficacité reste limitée chez l’adulte.

Chez l’adolescent, ce traitement médicamenteux peut être associé à des manœuvres d’assouplissement progressif du prépuce. ATTENTION : LA GYMNASTIQUE DU PRÉPUCE NE DOIT EN AUCUN CAS ÊTRE EFFECTUÉE SUR UN ENFANT. Elle peut être réalisée chez, et par, l’adolescent, uniquement si elle est conseillée par un chirurgien urologue, après une consultation et un examen clinique rigoureux, si celui-ci a établi un diagnostic de phimosis partiel simple et éliminé une contre-indication à cette gymnastique.

La gymnastique du prépuce peut être tentée chez l’adolescent uniquement en cas de phimosis incomplet, diagnostiqué au préalable par un urologue, et elle n’est absolument pas recommandée chez un jeune enfant (sauf avis contraire d’un uro-pédiatre).

Mise en garde : en cas de lichen sclero-atrophique, mycose, eczéma, condylome et phimosis serré, cette technique d’élargissement du prépuce pourra aggraver le phimosis en créant des lésions voire des saignements, une surinfection, une rétraction complète de l’orifice préputial rendant obligatoire et urgente la circoncision.

Raisons pour lesquelles une consultation avec un chirurgien urologue est indispensable au préalable.

Quand faut-il opérer ?

Lorsque le traitement médical échoue ou en présence d’un phimosis sévère ou récidivant, la circoncision (ablation chirurgicale du prépuce) est souvent recommandée. Cette intervention est généralement réalisée en ambulatoire, sous anesthésie.

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